Lapsesõbralik tervishoid

Kristi Paron

Õiguskantsleri Kantselei laste ja noorte õiguste osakonna vanemnõunik

Euroopa Nõukogu korraldatud lapsesõbralikku tervishoidu puudutava uuringu käigus küsiti 22 riigi lastelt (sealhulgas Eesti lastelt), mida nad tahaksid muuta tervishoiusüsteemis. Lapsed vastasid, et soovivad oma terviseküsimuste lahendamisel rohkem osaleda. Laste arvates peaksid tervishoiutöötajad: olema nendega sõbralikumad (54,6% vastanutest), nendega rohkem rääkima (60,3% vastanutest) ja neid rohkem kuulama (67,8%). Samuti leidis enamik küsitletuist (80,9%), et nad vajavad põhjalikumaid selgitusi.

Lapse õigus osaleda teda puudutavate otsuste tegemisel tuleneb ÜRO lapse õiguste konventsioonist. Mõistagi sõltub lapse osalus tema vanusest ja küpsusest. Mida vanem on laps, seda suurem kaal tuleb anda tema arvamusele. Teatud vanusest omandab laps küpsuse, mis võimaldab tal iseseisvalt oma elu puudutavaid küsimusi otsustada.

Eesti seadusandja on jätnud arsti hinnata, kas konkreetne laps või noor on nii küps, et ta suudab ravi üle iseseisvalt otsustada. Nimelt sätestab võlaõigusseadus põhimõtte, et lapspatsiendile kuuluvad patsiendiõigused (õigus teabele ja õigus anda nõusolek) niivõrd, kuivõrd ta on võimeline poolt- ja vastuväiteid vastutustundeliselt kaaluma. Sarnaselt on see reguleeritud ka mitmes teises Euroopa riigis, näiteks Austrias, Saksamaal, Belgias ja Rootsis.

Seega peab tervishoiutöötaja vajaduse korral hindama lapse võimet iseseisvalt oma tervist puudutavaid küsimusi hinnata. Millal selline hindamise vajadus tekib? Tavaliselt käib laps arsti vastuvõtul koos vanemaga või vanema heakskiidul ning laps ja vanem on ühel meelel, mida tuleks ette võtta. Sellisel juhul ei ole vaja lapse iseseisvat kaalutlusvõimet hinnata. Lapse iseseisvat kaalutlusvõimet tuleks hinnata eelkõige siis, kui laps tuleb arsti vastuvõtule või protseduurile üksi ning tema vanematega ei ole võimalik ühendust saada, või ei soovi laps mingil põhjusel oma vanemaid asjasse pühendada. Samuti võib kaalutlusvõime hindamine osutuda vajalikuks näiteks juhul, kui lapsel ja tema vanematel on ravi küsimustes erinev arvamus.

Lapsevanematel tekib siin põhjendatud küsimus: kas nemad ei saagi enam oma lapse tervise ja ravi üle otsustada. Vastus sellele küsimusele sõltub lapse vanusest ja konkreetsest olukorrast. Perekonnaseadus sätestab põhimõtte, mille järgi peavad vanemad last kasvatades arvestama, et lapse võime ja vajadus iseseisvalt ja vastutusvõimeliselt tegutseda suureneb pidevalt. Kui lapse arengutase seda võimaldab, tuleb kasvatusküsimused lapsega läbi arutada. Laps ei saa iseseisvaks ja vastutusvõimeliseks 18. sünnipäeval. Iseseisvumine on järk-järguline protsess ja selleks, et laps õpiks oma elu eest vastutama, peavad vanemad andma talle võimaluse harjutada otsustamist ja erinevate otsuste vahel kaalumist.     

Vanemad peavad lapsi puudutavaid otsuseid tehes lähtuma lapse parimatest huvidest, mitte enda huvidest. Vahel võivad need mitte kokku langeda. Kui lapsel on vanematega usalduslikud suhted, siis otsustataksegi lapse elu puudutavaid küsimusi pereringis, kõigi pereliikmete huve arvestades. Kui aga usaldus puudub või polegi vanemad oma lapsi kasvatades nende parimaid huve silmas pidanud, võib juhtuda, et laps on sunnitud oma elu eest üksi vastutama. Näiteks tuleb ette, et 16‑17-aastane noor elab vanematest eraldi, suhted vanematega on halvad ning noor vastutab ise oma elu korraldamise eest. Kas selline noor peaks mandlioperatsioonile minekuks vanema haiglasse kaasa võtma, et too saaks alla kirjutada haigla nõusolekuvormile, või ootama täisealiseks saamist, teades, et vanem nagunii ei hooli. Sellisel juhul piisabki arsti jaoks noore enda nõusolekust, kui arsti hinnangul on noor võimeline kõiki poolt- ja vastuväiteid vastutustundeliselt kaaluma. Arstid on toonud oma praktikast näiteid, kus laps või noor on konkreetses tervist puudutavas küsimuses informeeritum ja teadlikum kui tema vanemad.

Hea meel on tõdeda, et üha enam suhtuvad arstid lapspatsientidesse kui partneritesse ja arutavad nendega ravivalikute üle. Üks lapsevanem kirjeldas kogemust, kui käis oma 14‑aastase lapsega perearsti juures: „Seal oli resident, kes suhtles otse lapsega (14‑aastane), mind ta üldse tähele ei pannudki. See oli nii äge. Kõik asjad said nad omavahel aetud. Mind ei olnudki vaja. Ma polnud varem kogenud sellist asja.“

Hoolimata sellest, kas laps saab ise otsustada või mitte, tuleb ta maksimaalselt otsustamisprotsessi kaasata. Euroopa Nõukogu lapsesõbraliku tervishoiu juhendmaterjali järgi tähendab osalus seda, et lastele tuleb anda teavet, nendega tuleb rääkida ja neid tuleb kuulata; neile tuleb anda võimalus avaldada oma arvamust, sõltumata oma vanemate arvamusest, ja nende arvamusega tuleb arvestada.

Laste ja vanematega tehtud intervjuude põhjal võib väita, et lapsi saaks paremini kaasata, neid rohkem kuulata ja nendega rohkem rääkida. Küsitletud lapsed olid tihti kogenud, et arsti juures või haiglas ei ole neile piisavalt selgitusi jagatud. 15-aastane tüdruk rääkis: “Kui ma olin 12, pidin kõhuvaluga EMO-sse minema. Pidin kaks tundi ootama ilma, et mulle oleks midagi selgitatud – mis toimub või mida ma peaks ootama“.10-aastane poiss tunnistas intervjuul: „Mulle meeldivad arstid, kes lapsega suhtlevad, räägivad ja teevad nalja. Mulle ei meeldi minu perearst, sest ta ei räägi minuga üldse, ta vaatab ainult arvutisse. … Ükskord oli mul operatsioon ja tuli narkoosi teha. Ma tahtsin enne küsida selle kohta, aga nad panid lihtsalt mulle maski nina ja suu ette ja hoidsid seda, ma läksin täiesti paanikasse.“13‑aastane tüdruk rääkis: „Ma käisin silmaarsti juures, ta pani mulle mingeid tilkasid silma ja ei öelnud, et pärast ma ei näe hästi.“

Tean, et rääkides laste iseotsustusõigusest, ütlevad kriitikud kohe, et kui laps saab ise otsustada, siis ta keeldub kõigest, mis on vähegi ebameeldiv. See on müüt. Lapsed on loomupäraselt koostööaltid. Laste ja lastearstidega peetud vestlused kinnitavad, et lapsed on üldjuhul mõistlikud ja saavad aru, kui neid on vaja ravida. Näiteks vastas 7-aastane tüdruk küsimusele raviprotseduuride üle otsustamise kohta „Kui see on tähtis asi ja teeb su elu paremaks, siis peab seda tegema, siis ei saa laps ise otsustada.“10-aastane tüdruk rääkis: „Kui see on selline asi, mis ei ole nii hull, siis võiks edasi lükata. Aga kui on selline asi, mida on kindlasti vaja teha, siis tuleb ikkagi ära teha.“ 30-aastase töökogemusega lastearst kinnitas autorile, et ei mäleta oma praktikast ühtegi juhtumit, kus teismeline oleks arsti vastuvõtult või haiglast lahkunud. 25‑aastase kogemusega hambaarst meenutas oma pikast praktikast üksikuid juhtumeid, mil laps on protseduurist keeldunud, enamik keeldujatest on olnud väikelapsed (eelkooliealised). Seejuures kinnitas sama hambaarsti kogemus, et hiljemalt kolmandal visiidil saab lapse nõusse. See kinnitab ilmekalt, et lapsed vajavad ettevalmistuseks aega ja neile tuleb anda võimalus arstiga kohaneda. Mõistagi on võimalus lapsele kohanemisaega anda erinev kriisiolukorras ja tavavisiidil.  

Oma tervist puudutavate otsuste vastuvõtmises osalemine või teatud vanusest ka üksi otsustamine ei ole üksnes õigus või privileeg. See on vastutuse võtmine oma tervise eest. Euroopa Nõukogu lapsesõbraliku tervishoiu juhendmaterjali kohaselt on olemas piisavalt uuringuandmeid selle kohta, et laste osalemine otsuste tegemises parandab otsuste kvaliteeti ja ravi tulemuslikkust.

Märkus: autor kaitses 2018. aastal Genfi Ülikoolis magistritöö teemal „Child’s Informed Consent to Medical Intervention – Illusion or Reality? The Estonian Experience“ („Lapspatsiendi teavitatud nõusolek – illusioon või tegelikkus. Eesti kogemus). Magistritöö raames intervjueeris autor lapsi, lapsevanemaid ja arste.